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Mali
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民族
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既往藥品不良反應/事件
（指患者既往發生的和使用某種或幾種藥物有關的不良反應，如藥物性肝損傷、藥物過敏反應等。）
必選
有
必填
無
不詳
家族藥品不良反應/事件
（家族性遺傳的使用某種或幾種藥物有關的不良反應以及遺傳的影響藥物代謝的肝病或腎病等。）
必選
有
必填
無
不詳
相關重要信息
吸煙史
飲酒史
妊娠期
肝病史
腎病史
過敏史
其他
藥品信息
懷疑藥品
若有多個，按照與不良反應關聯性從強到弱的順序填寫
生產廠家
必填
藥品名稱
必填
生產批號
必填
規格
必填
給藥途徑
必填
單次劑量
必填
用藥頻次
必填
用藥起止時間
必選
用藥原因
必填
發生不良反應後對懷疑藥品的措施
必選
停止用藥
減少劑量
增加劑量
劑量不變
不詳
更多懷疑藥品
合併用藥
不良反應發生時，與懷疑藥品使用時間相近的藥品，不包括治療不良反應的藥品，可以有多個
是否有合併用藥
有
無
生產廠家
必填
藥品名稱
必填
生產批號
必填
規格
必填
給藥途徑
必填
單次劑量
必填
用藥頻次
必填
用藥起止時間
必選
用藥原因
必填
發生不良反應後對合併用藥的措施
必選
停止用藥
減少劑量
增加劑量
劑量不變
不詳
更多合併用藥
相關器械
不良反應
不良反應名稱
必填
發生時間
必選
結束時間
如不良反應結果為痊癒，則必填，如非痊癒，則不填
持續時間
分鐘
小時
天
必填
不良反應發生國家/地區
必填
停用或減量懷疑藥品後，反應是否消失或減輕
是
否
不明
未停藥或未減量
必選
再次使用懷疑藥品後是否再次出現同樣反應
是
否
不明
未再使用
必選
對原患疾病的影響
不明顯
病程延長
病情加重
導致後遺症
導致死亡
必選
不良反應的結果
必選
痊癒
好轉
未好轉
不詳
有後遺症
表現
死亡
直接死因
死亡時間
更多不良反應
不良反應過程描述
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不良反應與懷疑藥品的關聯性評價
肯定有關
很可能有關
可能有關
可能無關
待評價
無法評價
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藥師
醫生
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其他醫務人員
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